Hvordan endte en liten by i Midtvesten opp med USAs verste HIV-problem?

I Austin, Indiana, førte utbredt narkotikabruk til det største enkeltutbruddet av HIV i USA. Jessica Wapner spør om en ny tilnærming til folkehelse kan redde byen.

Jessica og Darren McIntosh var for opptatt til å se meg da jeg kom til huset deres en søndag morgen. Da jeg kom tilbake senere, fikk jeg vite hva de hadde vært opptatt med: å krangle med et familiemedlem, også en narkoman, om en enkelt reseptbelagt smertestillende pille hun hadde mistet, og injisere meth for å klare seg i fraværet. Jessica (30) og Darren (24) var barn da de begynte å bruke narkotika. Darren røykte sin første joint da han var 12 og gikk raskt over til prustepiller. «Da jeg var 13, var jeg en fullverdig pillemisbruker, og det har jeg vært siden,» sa han. I en alder av 14 sluttet han på skolen. Da jeg spurte hvor omsorgspersonene hans var da han begynte å bruke narkotika, lo han. 'Det var de som ga dem til meg,' påsto han. 'De er også pilleavhengige.'

Darren var 13 da han begynte å ta piller, som han hevder ble gitt til ham av en voksen slektning. «Han pleide å gi meg dem,» sa Darren. På fisketurer ble de høye sammen. Jessica og Darren har aldri kjent et liv med familiemiddager, brettspill og sommerferier. «Dette her er normalt for oss,» fortalte Darren meg. Han satt i en burgunder hvilestol, klørte seg i armene og dro benstøtten opp og ned. Huset deres var i bedre stand enn mange andre jeg hadde sett, men ingenting i det var deres. Soverommene deres var nakne. Den typen multigenerasjons narkotikabruk han beskrev var ikke uvanlig i byen deres, Austin, sør i Indiana. Det er et lite sted som dekker bare to og en halv kvadratkilometer av landstykket som består av Scott County. En utrolig andel av dens 4100 innbyggere - opp til anslagsvis 500 mennesker - skyter opp. Det var her, med start i desember 2014, det største enkeltstående HIV-utbruddet i USAs historie fant sted. Austin gikk fra å ha ikke mer enn tre tilfeller per år til 180 i 2015, en prevalensrate nær den som er sett i Afrika sør for Sahara.

Å kjøre rundt i flere dager, banke på dører på jakt etter narkotikabrukere som ville snakke med meg var skremmende. Jeg har aldri følt meg mer redd enn jeg gjorde i Austin.

Nøyaktig hvordan denne forferdelige menneskelige krisen skjedde her, i akkurat denne byen, har ikke blitt fullstendig forklart. Jeg hadde ankommet Scott County en uke tidligere for å finne Austin som ikke akkurat var øde. Main Street hadde noen få åpne virksomheter, inkludert to apotek og en bruktbutikk, eid av en lokal politibetjent. Virksomheten med den raskeste handelen var bensinstasjonen, som solgte $1 burritos og eggruller. Men i gatene på hver side av den var beskjedne ranchhus spredt mellom hytter og bobiler. Noen plener var velstelte, men mange flere var det ikke. I noen gater hadde hvert annet hus et advarselsskilt: 'Ingen innbrudd', 'Privat eiendom', 'Hold deg unna.' Ark fungerte som vindusgardiner. Mange hus var oppbordet. Andre hadde verandaer fylt med søppel - vaskemaskiner, møbler, leker, stabler med gamle blader. Det var ingen fortau. Tenåringer og tjue-noen jenter gikk i gatene og solgte sex. Jeg så en ung jente i en oppblåst sølvfrakk sette seg inn i en bil med en gråhåret mann. Jeg møtte en far som alltid koordinerer med naboen for å sørge for at barna deres reiser sammen, selv mellom hjemmene deres, som er et kvartal fra hverandre. Å kjøre rundt i flere dager, banke på dører på jakt etter narkotikabrukere som ville snakke med meg var skremmende. Jeg har aldri følt meg mer redd enn jeg gjorde i Austin.

Mysteriet til Austin blir bare utdypet av et besøk til nabobyen Scottsburg, fylkesetet, åtte miles sør. Det er bare litt større enn Austin, med en befolkning på rundt 6600, men det er veldig annerledes. En kaffebar ved navn Jeeves serverte smørbrød og høye skiver med hjemmelaget pai, som du kunne spise mens du satt i gigantiske, putestoler foran en peis. En butikk ved siden av solgte håndverkssåpe og syltetøy. Bytorget hadde et krigsminnesmerke og ble pyntet til jul. Biblioteket var befolket. Fortauene hadde folk og gatene hadde trafikk. Det var narkotika i Scottsburg, men byen luktet ikke av avhengighet. Folket så ikke magre og narkobesatt ut. Ingen jeg spurte kunne forklare hvorfor disse to byene var så forskjellige, og ingen kunne forklare hva som hadde skjedd med Austin. Men en ny teori om folkehelse kan ennå inneholde svaret. Kjent som syndemier, kan det også være den eneste tingen som kan redde Austin og dets folk.

Begrepet syndemier ble laget av Merrill Singer, en medisinsk antropolog ved University of Connecticut. Singer jobbet med sprøytebrukere i Hartford på 1990-tallet i et forsøk på å finne en folkehelsemodell for å forebygge HIV blant disse personene. Da han skildret tilstedeværelsen av ikke bare HIV, men også tuberkulose og hepatitt C blant de hundrevis av narkotikabrukerne han intervjuet, begynte Singer å lure på hvordan disse sykdommene samhandlet til skade for personen. Han kalte denne grupperingen av tilstander en 'syndemi', et ord ment å innkapsle den synergistiske sammenvevingen av visse problemer. Å beskrive HIV og hepatitt C som samtidige innebærer at de er separerbare og uavhengige. Men Singers arbeid med Hartford-brukerne antydet at en slik separasjon var umulig. Sykdommene kunne ikke forstås ordentlig isolert. De var ikke individuelle problemer, men koblet sammen.

Singer innså raskt at syndemier ikke bare handlet om gruppering av fysiske sykdommer; den omfattet også ikke-biologiske forhold som fattigdom, narkotikamisbruk og andre sosiale, økonomiske og politiske faktorer som er kjent for å følge med dårlig helse. 'Syndemier er innebygd i en større forståelse av hva som skjer i samfunn,' sa han da jeg snakket med ham. Singer kalte syndemien han hadde observert i Hartford 'SAVA', forkortelse for rusmisbruk, vold og HIV/AIDS. I løpet av de siste ti årene har flere medisinske antropologer drevet syndemi-teori i andre sammenhenger. Emily Mendenhall, som studerer global helse ved Georgetown Universitys School of Foreign Service, har beskrevet en syndemi av type 2 diabetes og depresjon blant første- og andregenerasjons meksikanske innvandrerkvinner i Chicago. Hun kalte den syndemien 'VIDDA', forkortelse for vold, immigrasjon, depresjon, diabetes og misbruk, konstellasjonen av epidemier kvinnene opplevde. 'Folkene som blir påvirket av en gitt sykdom, det er ikke tilfeldig,' sa Bobby Milstein, en folkehelseforsker, i dag ved Massachusetts Institute of Technology, som grunnla det nå nedlagte Syndemics Prevention Network ved Centers for Disease Control and Prevention . 'Det skjer systematisk med enkelte mennesker som er plassert i sårbare forhold som ikke er helt under deres egen kontroll.' Som Andrea Gielen, som leder Center for Injury Research and Policy ved Johns Hopkins University, forklarte til meg: 'Alt fungerer sammen. Å være i siloer og levere én ting for ett problem, en annen ting for et annet problem, er ikke så effektivt som å gå tilbake, se på hele mennesket og adressere kompleksiteten til behov på en integrert måte.'

Mendenhall, en ledende forsker innen syndemisk teori, fortalte meg at metoden hennes ville være å nærme seg Austin som etnograf; det vil si ved å studere menneskene og kulturen. 'I syndemier er en av de viktigste delene å se hvem som er berørt,' sa hun. Hun henvendte seg til John Snow, den britiske legen kjent som den første epidemiologen, hvis undersøkelse av et nabolag i London som var rammet av kolera inkluderte å snakke med så mange mennesker som mulig, noe som førte til at han identifiserte en forurenset vannpumpe som årsak. Som Mendenhall forklarte, ville en syndemisk tilnærming til Austin bety å få dyptgående livshistoriefortellinger fra et stort antall mennesker, både de som bruker narkotika og de som ikke gjør det. Disse fortellingene ville deretter bli rammet inn i den større politiske økonomien, for å identifisere faktorene som satte byen i strid. Tilnærmingen vil isolere de identifiserende egenskapene til personer som bruker narkotika. Er det alle som har tilknytning til en fabrikk som stenger? Hvem var forhandleren som brakte narkotika inn i samfunnet? Er det en sosial tro knyttet til bruk, eller er det mer stressrelatert? 'Du må finne ut hvilke sosiale og politiske nettverk som knytter folk til narkotikabruk,' sa Mendenhall.

I dag er estimert median husholdningsinntekt i Austin $33 000, omtrent $15 000 mindre enn for Indiana.

Hvis jeg skulle løse opp nettet av problemer som kvelte Austin, så måtte jeg begynne i fortiden og spore hvordan nettet ble spunnet. Austin ble grunnlagt av fire menn i 1853. Byen var liten – i 1880 var befolkningen 287 – men livlig. Det var en møbelbutikk, en trebearbeidingsbutikk, en møbel- og kistemaker, to smeder, to dagligvarebutikker, en salong, et hotell, en avis, et litterært selskap, to leger og tre hattebutikker for damer. Hovednæringene var trelast og hermetikk. The Morgan Packing Company, en hermetikkfabrikk som ble byens største arbeidsgiver - og som fortsatt er i dag - ble grunnlagt i 1899.

Brittany Combs, en helsesøster for Austin som vokste opp i det sørvestlige hjørnet av Scott County, husker barndommen som lykkelig og bekymringsløs. 'Det var en ekte følelse av fellesskap,' sa hun. 'Vi hjalp hverandre alle sammen.' På 1960-tallet begynte Morgan Packing Company å utvide sin arbeidsstyrke ved å frakte folk nordover fra Hazard, Kentucky. Mange mennesker som bor i Austin i dag sporer sine ruter til den appalachiske byen, inkludert Darren og Jessica. «De kaller dette Little Hazard,» sa Jessica.

Austins nedgang ser ut til å ha begynt på slutten av 1980-tallet. The American Can Company, som produserte bokser for Morgan Packing Company, var byens nest største arbeidsgiver i flere tiår, men stengte i 1986. Connie Mosley, som har bodd i Austin siden hun avsluttet videregående skole i 1965, mener byen ble dårligere da den eldre generasjonen døde og den yngre generasjonen, i stedet for å bli, solgte husene og dro. 'Utenforstående begynte å kjøpe opp alt,' sa hun. Rimelig leie - gjennomsnittlig månedlig leie er mindre enn $700 i Austin, lavere enn gjennomsnittet i USA på $934 - tiltrakk seg forbigående mennesker som ikke nødvendigvis var ute etter å slå seg ned og oppdra en familie.

I januar 1990 økte arbeidsledigheten til det høyeste på 16,9 %. Den gjennomsnittlige arbeidsledighetsraten for det året var lavere, på 8,5 %, men fortsatt i sterk strid med en samlet amerikansk arbeidsledighet på 5,6 %. Byens infrastruktur begynte å bli dårligere. Jackie McClintock, en sykepleier som jobber med Combs, peker på mangelen på rekreasjonsaktiviteter som fører til at folk bruker narkotika. «Det er ingenting for folk å gjøre,» sa hun. 'Det er kjedsomhet, arbeidsledighet.' Jerome Adams, Indianas statlige helsekommissær, beskriver Austin som å ha sosiale og økonomiske forhold som var ideelle for en narkotikaepidemi. 'Det er et eksempel på år med omsorgssvikt, fattigdom, mangel på utdanning og mangel på muligheter, eller folks oppfatning av mangel på muligheter,' sa han.

I dag er estimert median husholdningsinntekt i Austin $33 000, omtrent $15 000 mindre enn for Indiana. Gjennomsnittlig bolig er verdsatt til $78.000, den amerikanske medianen i 2010 er $210.000. Omtrent 8,3 % av innbyggerne i Austin er arbeidsledige, sammenlignet med et gjennomsnitt i USA på 5 %. Anslagsvis 34 % av de yrkesaktive i Austin har produksjonsjobber og bare 7 % har en høyskoleutdanning. I 2013 levde rundt 25 % av innbyggerne i Austin i fattigdom.

Du kunne bokstavelig talt ikke gå rundt et hjørne uten at noen spurte: 'Hei, vil du prøve dette?'

Utbredt pillemisbruk kan spores tilbake til 1990-tallet. Will Cooke, en lege som åpnet sin praksis i Austin i 2004, hevder at han har pasienter som har påstått at piller var tilgjengelig på en lokal bar, selv for tenåringer. I det øyeblikket han begynte å se pasienter, ba de om opiater og benzodiazepiner, beroligende midler mer kjent som Valium og Xanax. Slik Cooke ser det, er Austins rusproblem arven fra flere tiår med utfordringer. 'Så langt tilbake som folk jeg har snakket med kan huske,' sa han, 'har det alltid vært en kamp i overlevelsesmodus.'

Adams fortalte meg at problemet ble forverret av legene selv. Mange opioidresepter starter som legitime behandlinger for smerte. De fleste leger er utrente i smertebehandling, og likevel er pasienttilfredshetsscore for leger, vedlikeholdt av Centers for Medicare og Medicaid Services, direkte bestemt av pasientenes vurdering av hvor godt smerten deres ble håndtert. Den skåren har konsekvenser: en lav en fører til en nedgang i lønnen. 'Vi har et miljø der leger og sykehus føler seg tvunget til å fortsette å foreskrive opioider basert på bunnlinjen deres,' sa Adams. 'Vi har fortsatt ikke akseptert at overforskrivning er en del av problemet i den grad jeg tror det helt klart er det.' I tillegg har avhengighetsbehandlingstilbud manglet. I hele staten Indiana er det to eller tre psykiatere som spesialiserer seg på avhengighet. 'Vi har underfinansiert mental helse og rusmisbruk i flere tiår,' sa Adams.

Alt det som har skjedd siden slutten av 1980-tallet er potensielt en del av Austins syndemi: den plutselige arbeidsledigheten, deserteringen av de unge, fallet i leieprisene, økningen av den omreisende befolkningen, nedgangen i infrastrukturen, overresepsjonen av smertestillende piller, mangelen på bistand. På slutten av 1990-tallet og begynnelsen av 2000-tallet ser det ut til at byen selv var blitt syk, et resultat av ulike former for 'strukturell vold' - et begrep introdusert av Harvard-legen og antropologen Paul Farmer for å beskrive skadelige sosiale rammer - sammen med historiske, atferdsmessige og politiske risikofaktorer.

Det var i denne syke byen Jessica og Darren ble født. «Første gang jeg så noen som tok narkotika, var jeg sannsynligvis rundt ni eller ti år gammel,» fortalte Darren meg. «Du kunne bokstavelig talt ikke gå rundt et hjørne uten at noen spurte: «Hei, vil du prøve dette?» Han sa at mange slektninger er narkomane og forhandlere. De fortalte meg at noen ganger solgte eldre slektninger pillene sine for å klare seg. De er neppe alene. 'Noen av disse barna her rundt hadde bare ikke en sjanse,' sa Darren, som har sett foreldre selge narkotika foran fem- og seksåringene sine. Barney Rushkoff, en HIV-positiv 57-åring som bor i en bobil uten strøm eller varme, fortalte meg om å se et barn leke på gaten. Den lille gutten hadde et håndkle surret rundt armen og ropte 'skyt meg, skyt meg', etterlignet foreldrene hans som sprøyter. Rushkoff sa at han nylig hadde sluttet å bruke, men fortsatt holdt sterilt stoffutstyr på det lille soverommet sitt for sønnen, en narkoman som bor sammen med ham i traileren.

Darren har brukt kokain, Lortab, Percocet, OxyContin og sist Opana, et opioid han har skutt de siste årene. Han begynte å selge potte da han var rundt 14 år gammel. «Jeg ville tatt pengene mine og kjøpt kokain med dem,» sa han. I dag har han nesten ingenting. Han eier ett par sko, ett par bukser og ett par shorts. Da jeg spurte hvordan han ville holde seg varm om vinteren – det var tidlig i desember da vi møttes – pekte han på en fleecejakke. De hadde solgt vaskemaskinen og tørketrommelen for narkotikapenger, sammen med nesten alt annet i huset deres, inkludert kobber fjernet fra klimaanlegget. Han har sittet i fengsel mange ganger og sonet to fengselsdommer. Han våkner opp i smerte og overlever hverdagen, og gjør alt han kan for å få penger til narkotika, inkludert innbrudd, salg av varer som er stjålet fra dollarbutikken og pimping ut av søsteren. Jessicas bane har stort sett vært den samme, selv om hun har brukt mer tid på prostituering og mindre tid i fengsel.

En Austin-mann ved navn Cecil, som har HIV, fortalte meg at han nylig hadde brukt $3500 på Opana-piller på mindre enn fem timer. 'Mine dager er talte ... så hvorfor stoppe nå?'

Fra et rent biologisk synspunkt ble HIV-utbruddet i 2015 forårsaket av overføring av viruset med skitne nåler som ble brukt til å injisere flytende smertestillende piller og metamfetamin. «Alle kjenner hverandre,» sa Darren. 'Og de deler alle nåler.' På grunn av delingen eksploderte en enkelt introduksjon av HIV blant fellesskapet av narkotikabrukere. Jackie McClintock, sykepleieren som begynte å jobbe med Combs da utbruddet skapte overskrifter, fortalte meg om et par hun møtte som nylig hadde flyttet til Austin. «De delte én nål i en måned,» sa hun. 'De ville skutt opp minst ti ganger om dagen.'

Lovene rundt narkotikautstyr, enda en del av syndemien, forsterket sannsynligvis problemet med nåledeling. Før Indianas guvernør, Mike Pence, godkjente det midlertidige nålebytteprogrammet der, kunne alle som ble funnet å bære en nål bli arrestert for en forbrytelse. Slike lover er i tråd med tankegangen om at mennesker som er avhengige av narkotika kun har seg selv å skylde på, et grunnlag for den amerikanske regjeringens War on Drugs, satt i gang av president Richard Nixon i 1971 og opprettholdt av flere påfølgende administrasjoner. Politiarbeid, sammen med sosialt stigma, 'øker sannsynligheten for at narkotikabrukere vil leve i og injisere i uhygieniske miljøer,' skrev Singer og medforsker Nicola Bulled i sin studie 'Syringe-mediated syndemics' publisert i AIDS and Behavior i 2009.

Bildet som kommer ut av dette er et av en sykdom med mange årsaker, blant annet fødested. Anslagsvis 2,6 % av amerikanerne har injisert narkotika, sammenlignet med opptil 12 % av Austin. Dermed kan selve det å bo i Austin betraktes som en risikofaktor for rusmisbruk. Et barn født der er truet av omstendigheter utenfor deres kontroll. Desperasjonen som mange føler bidrar til byens sykdom, delvis fordi personer som er diagnostisert med HIV kanskje ikke søker behandling for verken infeksjonen eller avhengigheten. «Det er ikke mye håp for ingen,» sa Kristy Madden, 37, en frisk rusavhengig med to barn og to barnebarn. 'Ingen har egentlig noe å se frem til.' Hun sa at hun har slektninger med hiv, hvorav noen fortsatt bruker narkotika. En Austin-mann ved navn Cecil, som har HIV, fortalte meg at han nylig hadde brukt $3500 på Opana-piller på mindre enn fem timer. 'Mine dager er talte,' sa han til meg, 'så hvorfor stoppe nå?'

Syndemics har kritikere. Alexander Tsai, fra Center for Global Health ved Massachusetts General Hospital, publiserte en studie i 2015 som viser inkonsekvens i bevis som forbinder sykdommer og skadelige sosiale forhold. «Det var en hard kritikk,» sa Mendenhall. Studien fremhevet mangel på bevis for at syndemier fungerer epidemiologisk, at det fortsatt er teoretisk. 'Folk har faktisk ikke testet syndemier kvantitativt,' sa Mendenhall. Med andre ord, det er ingen konkrete data som beviser at for eksempel vold i hjemmet er en definitiv årsak til diabetes blant meksikanske innvandrerkvinner i Chicago, selv om Mendenhalls hundrevis av intervjuer antydet noe annet.

Men bevis som knytter ulempe til dårlig helse eksisterer. I følge den landemerkestudien Adverse Childhood Experiences, publisert i 1998, var det langt mer sannsynlig at personer som ble utsatt for omsorgssvikt, seksuelle overgrep, samliv med en rusmisbruker og andre situasjoner som barn misbrukte rusmidler som voksne. Nylig så den massive Global Burden of Disease-studien, som undersøkte et bredt spekter av sykdommer over hele verden, på selvmordsrater som et kvantifiserbart mål på psykiske helseproblemer. Der ble selvmord ansett som en solid indikator på slike problemer. En mindre skalaanalyse som måler de ulike komponentene i en gitt syndemi i en gitt populasjon er ikke gjort.

En del av utfordringen er at en syndemi er vanskelig å måle. 'Hvis et ødelagt sosialt nettverk påvirker folks resultater mer enn deres daglige trening,' bemerket Mendenhall, 'hvordan beviser du det eksplisitt?' Syndemics er i stor grad avhengig av kvalitative data; det vil si på beskrivelser gitt av berørte individer, i stedet for på tall og prosenter. Mendenhall, som har redigert en serie artikler om syndemier som snart skal publiseres i Lancet, er enig i kritikken og viktigheten av numeriske data. Men hun bemerket at, tatt i betraktning dets helhetlige syn på sykdom, fungerer syndemier best ved å 'avhøre den sosiale opplevelsen like mye som den biologiske.' Og det betyr mer rom for korrelative data. 'Vi trenger at folk innen folkehelse og medisin tar syndemier på alvor,' sa hun. 'Det vil tillate dem å inkorporere det sosiale i forståelsen av det medisinske.' I mellomtiden er det tegn på at medisinsk forskning kan lære å gi mer plass til såkalt 'mykere' vitenskap. Et nylig publisert åpent brev til BMJ av 76 senior akademiske forskere siterte bekymringer om den høye avvisningsraten for kvalitativ forskning ved ikke bare det tidsskriftet, men også JAMA og New England Journal of Medicine, og oppfordret disse innflytelsesrike tidsskriftene til å revurdere slike retningslinjer.

Men selv om HIV-utbruddet og den utbredte narkotikaavhengigheten i Austin blir sett på som en del av et system av problemer, snarere enn en samling av individuelle problemer, hvordan kan denne nye forståelsen brukes? Hva hjelper noe av dette? Kanskje det å lære å se et problem i all dets sanne kompleksitet vil gi oss muligheten til å helbrede det mer effektivt. Som et resultat av Mendenhalls arbeid spør leger ved John H Stroger, Jr Hospital i Cook County, Chicago, nå rutinemessig kvinner om vold i hjemmet. Merrill Singers arbeid i Hartford førte også til nye inngrep. Tidligere fantes det ikke noe støttesystem for kvinner som var gravide og misbrukte rusmidler. Nyfødte var utsatt for hiv og ble født med narkotika i kroppen. Singer var også bekymret for at barn ble satt i varetekt og bli låst i systemet, og potensielt opprettholde SAVA-syndemien for neste generasjon. Identifikasjonen av Hartfords SAVA-syndemi førte til et omfattende program spesielt for kvinner som var gravide og misbrukte narkotika. Finansieringen avtok til slutt, men et boligprogram for narkotikabehandling i byen, som ble født av innsatsen, gjenstår.

Jeg fikk et glimt av hvordan en syndemisk forståelse av Austins problemer kunne fungere da jeg fulgte Combs og McClintock under deres hjemlevering av sterilt medikamentutstyr, en tjeneste de tilbyr hver fredag ​​ettermiddag. Nåleprogrammet deres har vært kontroversielt i byen. «Å fylle på vanen hjelper ikke,» sa Linda Brandenburg, en 47 år gammel Austin-beboer. En annen lokal, Linda Bowling, mente pengene ville vært bedre brukt på barn. Disse kan betraktes som forståelige posisjoner i fravær av et syndemisk perspektiv.

Combs og McClintock var så vennlige med folkene de brakte forsyninger til at jeg først var pysete med sansen. De kjente kundene og hilste dem med fortrolighet. Da jeg satt i baksetet i bilen deres, tok jeg meg selv i å dømme Combs og McClintock for å være så aksepterende for folk som skyter opp. Da de spurte hvilken størrelse nål de skulle gi - meth-brukere og Opana-brukere foretrekker forskjellige målere på grunn av hvert stoffs tykkelse - hadde den all alvoret til en kaffebestilling. De spurte om nåledeling, søvnvaner og injeksjonsfrekvens raskt og i samme muntre tone som deres hilsen. Tilbake i bilen diskuterte Combs og McClintock det potensielle oppholdsstedet til savnede klienter på en måte som virket fjernt fra hva dette fraværet kan innebære. Som om han fulgte med på dagens nyheter, scrollet McClintock gjennom listen over innsatte i fylket på telefonen for å se om de kunne gjøre rede for noen. Jeg lurte på om kritikerne kunne ha rett. Deres hyggelighet tolererte sikkert avhengigheten.

Men programmet deres har vært enormt vellykket. Mer enn halvparten av byens sprøytebrukere er registrert. HIV-utbruddet avtok like etter at det begynte. Like effektivt som det utvilsomt har vært, krever det mer enn en nålbytte å ta opp hele syndemien i Austin. 'Det er ikke nok,' sa David Himmelgreen, som har studert sammenhengen mellom matusikkerhet og HIV i det sørlige Afrika. 'Du vil ha folk ut av avhengigheten, men de trenger å få god næring i kropp og sinn.' Jerome Adams ser sosialt stigma som en stor barriere for å redusere rusmisbruk. 'Vi må få alle med på konseptet om at avhengighet er en kronisk sykdom,' sa han. 'Det er ikke en moralsk fiasko.'

To dager senere begynte jeg å forstå den underliggende verdien ikke bare av Combs og McClintocks arbeid for nålebyttet, men av den menneskelige utvekslingen det fremmet. Da han intervjuet Darren, fortalte han meg at han aldri hadde snakket om livet sitt før. Ingen hadde vært interessert. Han sa at han tenker hver dag på alle menneskene han har skadet og ønsker at han kunne gå tilbake til skolen og deretter jobbe som bilmekaniker. Jessica drømmer også om et annet liv. «Jeg ville gitt alt i verden hvis jeg aldri hadde sett en pille,» sa hun. De er begge takknemlige for det rene utstyret de mottar hver uke. «Denne nålebyttet er det beste som kunne ha skjedd med Austin,» sa Darren. Det er sannsynlig at like etter at jeg dro, fikk Darren og Jessica litt Opana eller gjorde litt mer meth til de fant slektningens tapte pille. Jessica planla å gå på rehabilitering seks uker fra da, noe som kanskje har skjedd eller ikke. Barrierene for enhver form for helbredelse for dem begge kan være uoverstigelige.

Det jeg hadde skjønt i løpet av uken i Austin, var at et vennlig samspill kan vise seg å være like helbredende for folket som en steril nål. Men gjør det skiltene om forbud og samfunnets holdning til avhengighet til en del av syndemien? Mange innbyggere jeg møtte snakket om narkotikabrukere som onde, med bare seg selv å klandre for valgene deres. Andre mislikte hvordan media fremstilte byen. «Landet har nettopp utpekt oss som det eneste stedet dette noen gang skjer,» fortalte en eier av Buchanan Funeral Home til meg. Hun formanet meg til å være sikker på at jeg hadde fakta riktig da jeg skrev om Austin. Så unnskyldte hun seg for å passe en familie som hadde kommet for å hente begravelsesblomstene sine. De hadde nettopp begravet sin 26 år gamle sønn, som døde av en overdose, to år etter å ha begravet sin eldre bror.

Selv om intervjuobjektene ga tillatelse til å bruke navnene deres, har noen blitt endret av personvernmessige og juridiske årsaker. Noen familieforhold har også blitt tilslørt.

Referanser

Den første rapporten fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) om HIV-utbruddet i Austin, Indiana. Rapporten gir et glimt av omfanget av nåledelingen som fant sted på tidspunktet for utbruddet.

Selv om det meste av nettstedet for CDC Syndemics Prevention Network er fjernet, inneholder ressurssiden flere elementer, inkludert lange lysbildesett, som beskriver konseptet med syndemier, eksempler på sykdomsklynger og andre relaterte aspekter.

I denne studien introduserer Singer begrepet en 'syndemi'. Prefikset er avledet fra gresk for 'arbeide sammen' og er lagt til '-demic', et suffiks som er vanlig for folkehelseterminologi (epidemi, pandemi, etc) som betyr 'relaterer til mennesker'. Han beskriver SAVA-syndemien han fant blant narkotikabrukere som levde med AIDS i Hartford, Connecticut, på 1990-tallet.

I sin bok Syndemic Suffering skriver Emily Mendenhall om syndemien av sosial nød (inkludert fattigdom og vold), depresjon og diabetes blant meksikanske innvandrerkvinner som bor i Chicago.

Denne artikkelen ble først publisert på mosaicscience.com . Den er publisert på nytt her under en Creative Commons-lisens.