Myten om utløpsdatoer for medikamenter

Sykehus og apotek er pålagt å kaste utgåtte legemidler, uansett hvor dyre eller livsviktige. I mellomtiden har FDA lenge visst at mange forblir trygge og potente i flere år.

Boksen med reseptbelagte legemidler hadde vært glemt i bakskapet på et apotek så lenge at noen av pillene gikk før månelandingen i 1969. De fleste var 30 til 40 år etter utløpsdatoene deres - muligens giftige, sannsynligvis verdiløse.

Men for Lee Cantrell, som hjelper til med å drive California Poison Control System, var cachen en mulighet til å svare på et varig spørsmål om den faktiske holdbarheten til medikamenter: Kan disse medikamentene fra klokkebunnen fortsatt være potente?

Cantrell ringte Roy Gerona, en forsker ved University of California, San Francisco, som spesialiserer seg på å analysere kjemikalier. Gerona hadde vokst opp på Filippinene og hadde sett folk komme seg etter sykdom ved å ta utgåtte medisiner uten tilsynelatende bivirkninger.

'Dette var veldig kult,' sier Gerona. 'Hvem får sjansen til å analysere legemidler som har vært lagret i mer enn 30 år?'

Alderen på stoffene kan ha vært bisarr, men spørsmålet forskerne ønsket å svare på var det ikke. Apoteker over hele landet – i store medisinske sentre og i kjøpesentre i nabolaget – kaster rutinemessig ut tonnevis av knappe og potensielt verdifulle reseptbelagte legemidler når de når utløpsdatoen.

Lee Cantrell. Lee Huffaker for ProPublica

Gerona og Cantrell, en farmasøyt og toksikolog, visste at begrepet 'utløpsdato' var en feilaktig betegnelse. Datoene på legemiddeletikettene er rett og slett det punktet frem til hvor Food and Drug Administration og farmasøytiske selskaper garanterer effektiviteten deres, vanligvis etter to eller tre år. Men datoene betyr ikke nødvendigvis at de er ineffektive umiddelbart etter at de 'utløper' - bare at det ikke er noe insentiv for legemiddelprodusenter til å studere om de fortsatt kan være brukbare.

ProPublica har forsket på hvorfor det amerikanske helsevesenet er det dyreste i verden. Et svar er stort sett avfall - noe av det begravet i praksiser som det medisinske etablissementet og resten av oss tar for gitt. Vi har dokumentert hvordan sykehus ofte kaste dyre nye rekvisita , hvordan sykehjem kaste verdifulle medisiner etter at pasienter går bort eller flytter ut, og hvordan legemiddelselskaper skaper dyre kombinasjoner av billige legemidler . Eksperter anslår at slik sløsing spiser opp rundt 765 milliarder dollar i året - så mye som en fjerdedel av alle landets helseutgifter.

Hva om systemet ødelegger medisiner som teknisk sett er 'utløpt', men som fortsatt kan brukes trygt?

I laboratoriet hans kjørte Gerona tester på flere tiår gamle medikamenter, inkludert noen nå nedlagte merker som slankepiller Obocell (en gang presentert for leger med en portly figur kalt 'Mr. Obocell') og Bamadex. Totalt sett inneholdt flaskene 14 forskjellige forbindelser, inkludert antihistaminer, smertestillende midler og sentralstimulerende midler. Alle stoffene som ble testet var i de originale forseglede beholderne.

Funnene overrasket begge forskerne: Et dusin av de 14 forbindelsene var fortsatt like sterke som de var da de ble produsert, noen på nesten 100 prosent av de merkede konsentrasjonene.

'Se og se,' sier Cantrell, 'De aktive ingrediensene er ganske stabile.'

Cantrell og Gerona visste at funnene deres hadde store implikasjoner. Kanskje har ingen områder innen helsevesenet vakt så mye sinne de siste årene som reseptbelagte legemidler. Nyhetsmediene er fulle av historier om medisiner som er priset utenfor rekkevidde eller om mangel på viktige medisiner, noen ganger fordi det ikke lenger er lønnsomt å produsere dem.

Å kaste slike stoffer når de utløper er dobbelt vanskelig. En farmasøyt ved Newton-Wellesley sykehus utenfor Boston sier at anlegget med 240 senger er i stand til å returnere noen utgåtte medisiner for kreditt, men måtte ødelegge rundt 200 000 dollar verdt i fjor. EN kommentar i tidsskriftet Mayo Clinic Proceedings siterte lignende tap ved det nærliggende Tufts Medical Center. Spill det ut på sykehus over hele landet, og kategorien er betydelig: rundt $800 millioner per år. Og det inkluderer ikke kostnadene for utgåtte legemidler på langtidspleieapotek, detaljapotek og i forbrukermedisinskap.

Etter Cantrell og Gerona publiserte funnene sine i Archives of Internal Medicine i 2012 anklaget noen lesere dem for å være uansvarlige og rådet pasientene til at det var OK å ta utgåtte legemidler. Cantrell sier at de ikke anbefalte bruk av utløpt medisin, bare gjennomgått den vilkårlige måten datoene er satt.

Sandy Huffaker for ProPublica

«Å avgrense vår reseptbelagte dating-prosess kan spare milliarder,» sier han.

Men etter et kort utbrudd av oppmerksomhet, bleknet responsen på studien deres. Det reiser et enda større spørsmål: Hvis noen medikamenter forblir effektive langt utover datoen på etikettene, hvorfor har det ikke vært et press for å forlenge utløpsdatoene deres?

Det viser seg at FDA, byrået som hjelper til med å sette datoene, lenge har visst at holdbarheten til enkelte legemidler kan forlenges, noen ganger med år.

Faktisk har den føderale regjeringen spart en formue ved å gjøre dette.

I flere tiår har den føderale regjeringen lagret store mengder medisiner, motgift og vaksiner på sikre steder over hele landet. Stoffene er verdt titalls milliarder dollar og vil gi en første forsvarslinje i tilfelle en storstilt nødsituasjon.

Det er dyrt å vedlikeholde disse lagrene. Legemidlene må oppbevares sikkert og ved riktig fuktighet og temperatur slik at de ikke brytes ned. Heldigvis har landet sjelden trengt å benytte seg av mange av stoffene, men dette betyr at de ofte når utløpsdatoen. Selv om myndighetene krever at apotekene kaster utgåtte legemidler, følger de ikke alltid disse instruksjonene selv. I stedet har den i mer enn 30 år trukket noen medisiner og testet kvaliteten.

Ideen om at legemidler utløper på spesifiserte datoer går tilbake minst et halvt århundre, da FDA begynte å kreve at produsenter skulle legge til denne informasjonen på etiketten. Tidsbegrensningene tillater byrået å sikre at medisiner fungerer trygt og effektivt for pasienter. For å bestemme holdbarheten til et nytt stoff, zapper dets produsent det med intens varme og dynker det med fuktighet for å se hvordan det brytes ned under stress. Den sjekker også hvordan den brytes ned over tid. Legemiddelselskapet foreslår deretter en utløpsdato til FDA, som gjennomgår dataene for å sikre at de støtter datoen og godkjenner den. Til tross for forskjellen i stoffets sammensetning, 'utløper' de fleste etter to eller tre år.

En farmasøyt sier at han noen ganger tar ut utgått reseptfri medisin fra apoteket sitt, slik at han og familien kan bruke det.

Når et stoff er lansert, kjører produsentene tester for å sikre at det fortsetter å være effektivt frem til den merkede utløpsdatoen. Siden de ikke er pålagt å sjekke utover det, gjør de fleste det ikke, hovedsakelig fordi regelverk gjør det dyrt og tidkrevende for produsenter å forlenge utløpsdatoene, sier Yan Wu, en analytisk kjemiker som er en del av en fokusgruppe i American Association av farmasøytiske forskere som ser på den langsiktige stabiliteten til legemidler. De fleste selskaper, sier hun, vil heller selge nye legemidler og utvikle tilleggsprodukter.

Farmasøyter og forskere sier at det ikke er noen økonomisk 'vinn' for legemiddelfirmaer å undersøke videre. De genererer mer salg når medisiner blir kastet som 'utløpt' av sykehus, detaljapotek og forbrukere til tross for at de beholder deres sikkerhet og effektivitet.

Bransjemyndigheter sier pasientsikkerhet er deres høyeste prioritet. Olivia Shopshear, direktør for vitenskap og regulatorisk forkjemper for narkotikaindustriens handelsgruppe Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, eller PhRMA, sier at utløpsdatoer velges 'basert på tidsperioden når et gitt parti vil opprettholde sin identitet, styrke og renhet, som betyr sikkerhet for pasienten.'

Når det er sagt, er det en åpen hemmelighet blant medisinske fagfolk at mange medisiner opprettholder sin evne til å bekjempe plager i god tid etter at etikettene sier at de ikke gjør det. En farmasøyt sier at han noen ganger tar ut utgått reseptfri medisin fra apoteket sitt, slik at han og familien kan bruke det.

De føderale byråene som lagrer narkotika - inkludert militæret, Centers for Disease Control and Prevention og Department of Veterans Affairs - har lenge innsett besparelsene ved å revidere utløpsdatoer.

I 1986 spurte flyvåpenet, i håp om å spare på erstatningskostnadene, FDA om utløpsdatoene til visse legemidler kunne forlenges. Som svar opprettet FDA og forsvarsdepartementet Program for forlengelse av holdbarhet .

Hvert år velges legemidler fra lagrene basert på deres verdi og ventende utløp og analyseres i partier for å avgjøre om sluttdatoene deres trygt kan forlenges. I flere tiår har programmet funnet ut at den faktiske holdbarheten til mange legemidler er langt utover de opprinnelige utløpsdatoene.

EN 2006-studie av 122 legemidler testet av programmet viste at to tredjedeler av de utgåtte medisinene var stabile hver gang mye ble testet. Hver av dem fikk i gjennomsnitt utvidet utløpsdatoen med mer enn fire år, ifølge forskning publisert i Journal of Pharmaceutical Sciences.

Noen som ikke klarte å holde styrke inkluderer det vanlige astmainhalasjonsmidlet albuterol, den aktuelle utslettsprayen difenhydramin og et lokalbedøvelsesmiddel laget av lidokain og epinefrin, sa studien. Men verken Cantrell eller Dr. Cathleen Clancy, assisterende medisinsk direktør ved National Capital Poison Center, en ideell organisasjon tilknyttet George Washington University Medical Center, hadde hørt om noen som ble skadet av utgåtte medisiner. Cantrell sier at det ikke har vært registrert noen tilfeller av slik skade i medisinsk litteratur.

Marc Young, en farmasøyt som var med på å kjøre utvidelsesprogrammet fra 2006 til 2009, sier at det har hatt en 'latterlig' avkastning på investeringen. Hvert år sparte den føderale regjeringen 600 til 800 millioner dollar fordi den ikke måtte erstatte utløpt medisin, sier han.

En tjenestemann ved forsvarsdepartementet, som har medikamenter verdt 13,6 milliarder dollar i lageret, sier at det i 2016 kostet 3,1 dollar.millionå kjøre utvidelsesprogrammet, men det reddet avdelingen fra å erstatte $2.1milliarderi utgåtte legemidler. For å sette størrelsen på avkastningen på investeringen i hverdagslige termer: Det er som å bruke en dollar for å spare $677.

'Vi hadde ingen anelse om at noen av produktene ville være så jævla stabile - så robust stabile utover holdbarheten,' sier Ajaz Hussain, en av forskerne som tidligere hjalp til med å overvåke utvidelsesprogrammet.

Hussain er nå president for National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, en organisasjon av 17 universiteter som jobber for å redusere kostnadene ved farmasøytisk utvikling. Han sier at den høye prisen på legemidler og mangelen gjør det på tide å revurdere utløpsdatoene for legemidler i det kommersielle markedet.

«Det er synd å kaste gode stoffer,» sier Hussain.

Erik Jacobs for ProPublica

Noen medisinske leverandører har presset på for en endret tilnærming til utløpsdatoer for legemidler - uten suksess. I 2000 forutsa American Medical Association den nåværende krisen med reseptbelagte legemidler, vedtok en resolusjon som oppfordret til handling . Holdbarheten til mange legemidler, skrev den, ser ut til å være 'betydelig lengre' enn utløpsdatoene, noe som fører til 'unødvendig avfall, høyere farmasøytiske kostnader og muligens redusert tilgang til nødvendige legemidler for noen pasienter.'

Med henvisning til den føderale regjeringens utvidelsesprogram sendte AMA brev til FDA, den amerikanske farmakopekonvensjonen, som setter standarder for legemidler, og PhRMA som ber om en ny undersøkelse av utløpsdatoene.

Ingen husker detaljene - bare at innsatsen falt flatt.

'Ingenting skjedde, men vi prøvde,' sier revmatolog Roy Altman, nå 80 år, som hjalp til med å skrive AMA-rapporten. «Jeg er glad for at temaet tas opp igjen. Jeg tror det er mye avfall.

'Jeg stiller spørsmål ved utløpsdatoene for de fleste av disse medisinene.'

På Newton-Wellesley Hospital, utenfor Boston, lengter farmasøyt David Berkowitz etter at noe skal endre seg.

På en nylig ukedag sorterte Berkowitz gjennom søppelkasser og bokser med medisiner i bakgangen på sykehusets apotek, og kikket på utløpsdatoene. Som apotekets assisterende direktør styrer han nøye hvordan anlegget bestiller og utleverer legemidler til pasientene. Å drive et apotek er som å jobbe på en restaurant fordi alt er forgjengelig, sier han, «men uten gratis mat».

Føderale og statlige lover forbyr farmasøyter å dispensere utløpte legemidler, og The Joint Commission, som akkrediterer tusenvis av helseorganisasjoner, krever fasiliteter for å fjerne utgåtte medisiner fra forsyningen. Så hos Newton-Wellesley blir utdaterte medisiner shuntet til hyllene på baksiden av apoteket og merket med et skilt som sier: 'Ikke utlever.' Haugene vokser i flere uker til de blir dratt bort av et tredjepartsselskap som får dem ødelagt. Og så fylles søppelkassene igjen.

'Jeg stiller spørsmål ved utløpsdatoene for de fleste av disse stoffene,' sier Berkowitz.

En av plastboksene er stablet med EpiPens - enheter som automatisk injiserer adrenalin for å behandle alvorlige allergiske reaksjoner. De kjører nesten $300 hver. Disse er fra nødsett som brukes sjelden, noe som betyr at de ofte går ut på dato. Berkowitz teller dem, og kaster hver enkelt med et klaprende i en separat beholder, '... det er 45, 46, 47...' Han ender på 50. Det er nesten $15 000 i bortkastede EpiPens alene.

I mai, Cantrell og Gerona publiserte en studie som undersøkte 40 EpiPens og EpiPen Jrs., en mindre versjon, som hadde vært utløpt i mellom én og 50 måneder. Enhetene hadde blitt donert av forbrukere, noe som betydde at de kunne ha blitt lagret under forhold som ville få dem til å gå i stykker, som et hanskerom i en bil eller et dampende bad. EpiPens inneholder også flytende medisin, som har en tendens til å være mindre stabil enn faste medisiner.

Testing viste at 24 av de 40 utgåtte enhetene inneholdt minst 90 prosent av den oppgitte mengden adrenalin, nok til å anses som like potente som da de ble laget. Alle inneholdt minst 80 prosent av den merkede konsentrasjonen av medisiner. Takeawayen? Selv EpiPens lagret under mindre enn ideelle forhold kan vare lenger enn etikettene deres sier de gjør, og hvis det ikke er noe annet alternativ, kan en utløpt EpiPen være bedre enn ingenting, sier Cantrell.

David Berkowitz. Erik Jacobs for ProPublica.

Hos Newton-Wellesley holder Berkowitz et regneark over hvert utdaterte stoff han kaster. Apoteket sender det det kan tilbake for kreditt, men det er ikke i nærheten av å erstatte det sykehuset betalte.

Så er det den ekstra angsten for å kaste medikamenter som er mangelvare. Berkowitz plukker opp en boks med natriumbikarbonat, som er avgjørende for hjerteoperasjoner og for å behandle visse overdoser. Det blir rasjonert fordi det er så lite tilgjengelig. Han holder opp en lilla boks med atropin, som gir pasientene et løft når de har lav puls. Det er også mangelvare. I den føderale regjeringens lager har utløpsdatoene for begge legemidlene blitt forlenget, men de må kastes av Berkowitz og andre sykehusfarmasøyter.

FDA-studien fra 2006 av utvidelsesprogrammet sa også at den skjøt tilbake utløpsdatoen på mye mannitol, et vanndrivende middel, i gjennomsnittlig fem år. Berkowitz må kaste sin ut. Utløpt nalokson? Stoffet reverserer narkotiske overdoser i en nødssituasjon og er for tiden i utstrakt bruk i opioidepidemien. FDA forlenget utløpsdatoen for de lagrede legemidlene, men Berkowitz må kaste den.

I sjeldne tilfeller vil et farmasøytisk selskap forlenge utløpsdatoene for sine egne produkter på grunn av mangel. Det var det som skjedde i juni, da FDA la ut utvidede utløpsdatoer fra Pfizer for partier av sitt injiserbare atropin, dekstrose, adrenalin og natriumbikarbonat. Byråvarslingen inkluderte partinumrene til partiene som ble utvidet og lagt til seks måneder til et år til utløpsdatoene.

Nyheten sendte Berkowitz til å løpe til sine utgåtte medisiner for å se om noen kunne settes tilbake i forsyningen hans. Teamet hans reddet fire bokser med sprøyter fra ødeleggelse, inkludert 75 atropiner, 15 dekstrose, 164 epinefrin og 22 natriumbikarbonat. Total verdi: $7500. På et blunk ble 'utgåtte' medisiner som lå i søppelhaugen lagt tilbake til apoteket.

Berkowitz sier at han satte pris på Pfizers handling, men mener det burde være standard for å sikre at medisiner som fortsatt er effektive ikke blir kastet.

'Spørsmålet er: Bør FDA gjøre mer stabilitetstesting?' sier Berkowitz. 'Kunne de komme opp med en sikker og systematisk måte å kutte ned på medisiner som kastes bort på sykehus?'

Fire forskere som jobbet med FDA-utvidelsesprogrammet fortalte ProPublica at noe sånt kunne fungere for legemidler som er lagret i sykehusapoteker, hvor forholdene er nøye kontrollert.

Greg Burel, direktør for CDCs lager, sier at han bekymrer seg for at hvis medikamentprodusenter ble tvunget til å forlenge utløpsdatoene, kan det slå tilbake, noe som gjør det ulønnsomt å produsere visse legemidler og dermed redusere tilgangen eller øke prisene.

2015-kommentaren i Mayo Clinic Proceedings, kalt ' Å forlenge holdbarheten gir bare mening ,' antydet også at legemiddelprodusenter kan bli pålagt å angi en foreløpig utløpsdato og deretter oppdatere den etter langtidstesting. En uavhengig organisasjon kan også utføre tester som ligner den som utføres av FDA-utvidelsesprogrammet, eller data fra utvidelsesprogrammet kan brukes på riktig lagrede medisiner.

ProPublica spurte FDA om de kunne utvide utvidelsesprogrammet sitt, eller noe sånt, til sykehusapoteker, hvor legemidler lagres under stabile forhold som ligner på det nasjonale lageret.

'Byrået har ikke en holdning til konseptet du har foreslått,' skrev en tjenestemann tilbake i en e-post.

Uansett løsning, vil legemiddelindustrien måtte anspores for å endre seg, sier Hussain, den tidligere FDA-forskeren. 'FDA må ta ledelsen for at en løsning skal dukke opp,' sier han. 'Vi kaster produkter som absolutt er stabile, og vi må gjøre noe med det.'

ProPublica er et Pulitzer-prisvinnende undersøkende nyhetsrom. Meld deg på deres nyhetsbrev .

Denne historien ble co-publisert med NPR's Skudd blogg.